Атопическая бронхиальная астма

Осложнения

Развивающиеся во время тяжелых приступов функцио­нальные изменения (гипоксемия, гиперкапния, гиповолемия, артериальная гипотония, декомпенсированный респираторный ацидоз и др.) несут угрозу жизни больного в связи с риском возникновения асфиксии, тяжелой аритмии, комы, остановки дыхания и кровообращения. Легочными осложнениями атопической бронхиальной астмы могут становиться бактериальные инфекции дыхательных путей, эмфизема и ателектаз легких, пневмоторакс, дыхательная недостаточность; внелегочными – сердечная недостаточность, легочное сердце.

Кожные пробы позволяют установить потенциальные аллергены; ингаляционные тесты с гистамином, метахолином, ацетилхолином – приступообразную гиперреактивность бронхов. Аллергический характер бронхиальной астмы подтверждают эозинофилия и высокий титр общего и специфических IgE в сыворотке крови. Данные бронхоальвеолярного лаважа определяют изменение клеточного состава мокроты (эозинофилию, присутствие специфичных элементов – спиралей Куршмана, кристаллов Шарко–Лейдена).

Диагностика и обследование при бронхиальной астме

Диагностика и обследование при бронхиальной астме проводится аппаратными методами, лабораторными и инструментальными исследованиями.
Рентгеноскопия и рентгенография на ранних стадиях заболевания неинформативны. При присоединении эмфиземы на рентгенограмме – повышенная воздушность легочной ткани.

Для детального изучения функциональных возможностей лёгких применяются:

  1. Рентгенокимография. Метод основан на графической регистрации движений легких во время дыхания. Изменения на кимограмме позволяет судить об нарушениях внешнего дыхания.
  2. Электрокимография – оценивает вентиляционную функцию легких.
  3. Рентгенокинематография – киносъемка рентгеновского изображения легких
  4. Пикфлоуметрия – определяет пиковую скорость выдоха (при астме снижается).
  5. Спирометрия измеряет жизненный объем легких и скорость выдоха.
  6. Пневмотахография фиксирует объемы вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в форсированном режиме, что дает возможность обнаружить бронхиальную обструкцию.
  7. Бронхоскопию проводят для исключения других причин обструкции бронхов (инородное тело, опухоль), а также для определения клеточного состава жидкости, полученной после промывания бронхов.
  • Микроскопия мокроты бронхов: у больных БА обнаруживаются эозинофилы, макрофаги, нейтрофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана.
  • Бактериологический анализ мокроты на патогенную микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
  • Определение в сыворотке крови антител к инфекционным агентам (хламидии, грибы и другие)
  • Выявление вирусных антигенов в слизистой носоглотки методом ИФА.
  • Установление в крови и моче содержание стероидных гормонов.

Лечение

Главное, что требуется для эффективного лечения атопической бронхиальной астмы, это исключение или сведение к минимуму контактов с аллергеном. При необходимости пациенту рекомендуется смена места работы, устранение из жилого помещения домашних животных, которые могут распространять аллергены, антимикотическая обработка дома, устранение пуховых одеял и перьевых подушек, ежедневная влажная уборка помещений. Показана гипоаллергенная диета.

Лечением атопической формы астмы занимаются пульмонологи, аллергологи, иммунологи. Назначается медикаментозная терапия, которая подбирается в зависимости от стадии заболевания, которая включает противовоспалительные, бронхолитические, десенсибилизирующие лекарственные средства, иммуномодуляторы. Подбор антибиотиков при необходимости их использования осуществляется исключительно под контролем врача, так как данные препараты также могут служить аллергенами. Чтобы улучшить проходимость бронхов, назначаются отхаркивающие препараты.

При легкой форме болезни достаточно симптоматической терапии – применения бронхолитических средств короткого действия перорально или ингаляционно.

При развитии астматического статуса проводят регидратационную терапию, оксигенотерапию, искусственную вентиляцию легких. Могут понадобиться плазмаферез, гемосорбция.

Хороший терапевтический эффект оказывает физиотерапия, санаторно-курортное лечение, лечебная физкультура, посещение соляных шахт.

Прогноз заболевания во многом зависит от своевременности начала терапии, и в целом благоприятный. Хуже поддается лечению атопическая астма, вызванная несколькими аллергенами.

Атопическая форма бронхиальной астмы может осложняться возникновением бактериальных инфекций дыхательных путей, эмфиземы легких, пневмоторакса, легочного сердца, дыхательной и/или сердечной недостаточности.

Для предотвращения возникновения осложнений беременной женщине с данным заболеванием важно выполнять все предписания врача. Пациенткам с атопической формой бронхиальной астмы рекомендуется обратиться к квалифицированному специалисту еще на этапе планирования зачатия, что уменьшит риск развития осложнений во время беременности.


Для предотвращения возникновения осложнений беременной женщине с данным заболеванием важно выполнять все предписания врача. Пациенткам с атопической формой бронхиальной астмы рекомендуется обратиться к квалифицированному специалисту еще на этапе планирования зачатия, что уменьшит риск развития осложнений во время беременности.

Степени тяжести аллергической бронхиальной астмы

  1. Легкая форма – приступы появляются редко (примерно 1-2 раза в месяц) и длятся недолго. Симптоматическое лечение в виде употребления лекарств, либо приступ атопической бронхиальной астмы проходит сам по себе. Вне приступов самочувствие пациента находится в норме.
  2. Средняя форма – приступы более тяжелые, сопровождаются удушьем и сбоями в системе кровообращения. Обязателен регулярный прием ингаляционных бронхоспазмолитиков и лечение под наблюдением врача.
  3. Тяжелая форма приступы могут быть опасными для жизни, требуется экстренное медикаментозное вмешательство. Обострения случаются часто – не менее 2-3 раз в течение недели. Иногда – каждый день. Между приступами у пациента наблюдается одышка. Также – лечение под наблюдением пульмонолога

Также выделяется поллиноз – сезонная астма, которая связана с аллергией на пыльцу цветущих растений.

Кандидата медицинских наук. Заведующий отделением пульмонологии.

Что такое атопический тип астмы?

Атопическая (неинфекционно-аллергическая) бронхиальная астма — это реакция человеческого организма на конкретный аллерген. Такая патология способна причинить значительный вред и новорожденному, и пожилому человеку.

Если иммунная система функционирует надлежащим образом, то атопическая астма организму не страшна. Как только начинают происходить отклонения, то иммуноглобулин вырабатывается в значительном объёме. По этой причине происходит уничтожение в том числе полезных бактерий. Может случиться так, что количество этого вещества повысится в крови. По этой причине выработается гистамин, что поспособствует повышению рефлекса на влияние аллергенов. В результате возникает сильная одышка.

Читайте также:  Слабительные средства при запорах для пожилых

Атопическая бронхиальная астма у любых по возрасту детей первоначально является скрытой. Родители ошибочно полагают, что у ребёнка бронхит. Даже у новорождённого могут обнаружить эту коварную патологию. Поэтому крайне важно обратиться к компетентному специалисту, который сможет своевременно поставить точный диагноз.

Атопическая форма лёгкой, средней и тяжёлой бронхиальной астмы диагностируется посредством специальных анализов. Когда патология протекает скрыто, то применяются бронхорасширяющие препараты. Они позволяют определить объём выдыхаемого воздуха до и после приёма медикаментов. Выявление значительной разницы дает основание полагать, что в организме есть бронхоспазм. В подобной ситуации отмечаются несущественные хрипы, разные шумы и свист.

Теперь вы знаете, что такое атопическая бронхиальная астма. Осталось понять, из-за чего она может возникнуть, какие симптомы при этом проявляются и как происходит лечение.

Часто такое заболевание возникает из-за регулярного контакта с прохладным воздухом и вследствие приёма некоторых лекарств. Есть люди, подверженные этой патологии:

Механизм развития заболевания

Развитие атопической астмы связано с иммунными процессами в организме человека. Иммунологическим механизмом атопической бронхиальной астмы является сенсибилизация, то есть развитие повышенной чувствительности к аллергенам.

Человек становится особенно восприимчив к некоторым веществам. При повторном попадании их в организм возникают аллергические реакции, вследствие которых развивается атопическая астма.

Это происходит из-за выброса в организме медиаторов воспаления – гистамина, цитокинов и лейкотриенов. Повышенная чувствительность бронхов к аллергену приводит к обструкции. При этом происходит их сужение, сокращение гладкомышечных волокон и выделение вязкого секрета. В связи с этим уменьшается вентиляция легких из-за ограниченного прохождения воздушного потока.

Таким образом, патогенез атопической бронхиальной астмы обусловлен:

  1. Проникновением в организм антигена.
  2. Синтезом иммуноглобулинов E и G4 и их закреплением на наружной поверхности клетки.
  3. Выделением медиаторов воспаления (цитокинов, лейкотриенов, хемокинов и др.)
  4. Развитием ранней и поздней астматической реакции.

Для неатопической бронхиальной астмы механизм развития немного другой. Сначала появляются нарушения в работе механизма защиты слизистой органов дыхания. После этого организм подвергается воздействию инфекции. В ответ он выделяет медиаторы воспаления.

Далее активируются ферменты и происходят изменения в работе нервных рецепторов. Заканчивается процесс нарушениями в работе вегетативной нервной системы. Таким образом, болезнь связана с функциональными нарушениями, а не действием аллергенов.

Так, бронхиальная астма имеет различные механизмы развития и патогенез. Но проявляет себя одинаково – приступами удушья.


Таким образом, патогенез атопической бронхиальной астмы обусловлен:

Неатопическая астма. Распространенность, клиника, лечение

В статье приведены основные понятия о неатопической астме отдельно и эндотипах и фенотипах астмы у детей и взрослых; рассмотрены подходы к фармакотерапии таких пациентов. Описан клинический случай неатопической астмы у ребенка 14 лет.

The article presents the basic concepts of non-atopic asthma separately and endotypes and phenotypes of asthma in children and adults; Approaches to the pharmacotherapy of these patients are considered. A clinical case of non-atopic asthma in a 14-year-old child is described.

До недавнего времени бронхиальную астму (БА) у детей и взрослых определяли как аллергическую (или атопическую) и неаллергическую (или неатопическую). Основное различие этих двух типов БА основывается на наличии/отсутствии клинических симптомов аллергической реакции и сенсибилизации по данным аллергодиагностики (кожные пробы и/или определение специфических IgE (sIgE) антител к различным аллергенам).

Однако, благодаря разработке и внедрению методов отбора проб из дыхательных путей (индуцированная мокрота, цитология назальной слизи), новых аналитических подходов для биологических проб (оценка микробиомы респираторного тракта и эпигенетика) и новых биостатистических методов, ученым удалось выйти за рамки старой классификации атопической/неатопической БА и эозинофильной/неэозинофильной БА [1, 2].

Что известно сегодня о неатопической БА?

Казалось бы, подробная история болезни, включая сопутствующие (коморбидные) заболевания, исследование функции внешнего дыхания с бронходилататорным тестом, общий анализ крови, выявление sIgE-антител и подсчет эозинофилов периферической крови — информация, которой вполне достаточно, чтобы на первом этапе врач мог диагностировать у пациента аллергическую или неаллергическую астму. Клинические симптомы при обоих типах заболевания одни и те же (хрипы, одышка, ощущение давления в грудной клетке и кашель), которые меняются во времени и интенсивности проявлений и обратимости бронхиальной обструкции. Однако еще 10 лет назад ученые стали выделять различные подгруппы пациентов с БА на основании иммунологических особенностей течения заболевания, данных биомаркеров, ответа на специфическую фармакотерапию и долгосрочного прогноза. Это так называемые фенотипы — уникальные клинические характеристики или подтипы БА. Изучение патофизиологических процессов при различных вариантах (фенотипах) БА породило понятие «эндотипы» — «подтип астмы, характеризующийся определенным функциональным или патофизиологическим механизмом» развития [3–13]. Действительно, результаты кластерного анализа выявили несколько гетерогенных астматических подгрупп с различной патофизиологией и различным ответом на лечение. Подгруппы были классифицированы на «эндотипы», основываясь на различных признаках, включая уровни sIgE, количество эозинофилов в индуцированной мокроте и фракционный оксид выдыхаемого азота (FeNO) [3–8].

Как показали дальнейшие исследования, «воспаление Th2-типа при астме присутствует у большинства, но отсутствует у многих» [11]. Иными словами, стало ясно, что в формировании неатопической БА могут участвовать не один, а несколько эндотипов.

Различают Th2-эндотип БА, к которому относят аллергическую астму — тесно связанную с атопией, продукцией sIgE и эозинофильным воспалением. БА с ранним началом у детей и подростков, а у взрослых так называемая эозинофильная астма — широко известные Th2-эндотипы БА. Внутри этого эндотипа могут существовать несколько подэндотипов (с высоким уровнем ИЛ-5, высоким уровнем ИЛ-13 или высоким уровнем общего IgE) [9]. В то же время у менее 50% взрослых больных с эозинофильной БА отсутствует сенсибилизация к наиболее распространенным аэроаллергенам, но повышен уровень общего IgE, что может быть связано с действием скрытых аллергенов в виде суперантигена Staphylococcus aureus, по аналогии с атопическим дерматитом [4].

Читайте также:  Вирусный фарингит: причины, симптомы, лечение

Не-Th2-эндотип характерен для больных БА, у которых нет атопии и симптомов аллергии, т. е. именно этот эндотип определяет неатопическую астму [1, 10, 11]. В то же время это тоже гетерогенная группа, которая связана больше с нейтрофильным воспалением в дыхательных путях и такими цитокинами, как ИЛ-17, ИЛ-1b, ФНО-α [22], и рецептором хемокинов (CXCR2) [12, 13]. На сегодня предложены две гипотезы, объясняющие развитие БА не-Th2-эндотипа: 1) активация ИЛ-17-зависимого пути и 2) нарушение регуляции врожденного иммунного ответа, вызывающее нейтрофильное воспаление дыхательных путей [12].

Th17-эндотип особенно характерен для тяжелой стероид-резистентной БА и также имеет мало общего с атопией. Клетки Th17 продуцируют ИЛ-17A, ИЛ-17F и ИЛ-22. Повышенные уровни ИЛ-17A+ клеток и ИЛ-17A можно обнаружить в биоптате легких и сыворотке крови, соответственно, у пациентов при тяжелой БА по сравнению с легкой формой [13]. ИЛ-17A — цитокин, продуцируемый CCR6-экспрессирующими CD4+ T (Th17) клетками, которые индуцируют секрецию ИЛ-8 и ИЛ-6, а также нескольких хемокинов, в результате чего происходит рекрутирование и активация нейтрофилов и макрофагов. Тем самым ИЛ-17A усиливают опосредованное Th2-клетками эозинофильное воспаление дыхательных путей и гиперчувствительность в экспериментальных моделях животных [14–16]. Уровень ИЛ-17A в сыворотке крови больных с тяжелой неконтролируемой БА достоверно коррелировал с уровнями ИЛ-4, ИЛ-25, ИЛ-10 и ИНФ-γ, причем пациенты с самыми высокими уровнями всех этих цитокинов были невосприимчивы к высоким дозам ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) [16].

Казалось бы, подробная история болезни, включая сопутствующие (коморбидные) заболевания, исследование функции внешнего дыхания с бронходилататорным тестом, общий анализ крови, выявление sIgE-антител и подсчет эозинофилов периферической крови — информация, которой вполне достаточно, чтобы на первом этапе врач мог диагностировать у пациента аллергическую или неаллергическую астму. Клинические симптомы при обоих типах заболевания одни и те же (хрипы, одышка, ощущение давления в грудной клетке и кашель), которые меняются во времени и интенсивности проявлений и обратимости бронхиальной обструкции. Однако еще 10 лет назад ученые стали выделять различные подгруппы пациентов с БА на основании иммунологических особенностей течения заболевания, данных биомаркеров, ответа на специфическую фармакотерапию и долгосрочного прогноза. Это так называемые фенотипы — уникальные клинические характеристики или подтипы БА. Изучение патофизиологических процессов при различных вариантах (фенотипах) БА породило понятие «эндотипы» — «подтип астмы, характеризующийся определенным функциональным или патофизиологическим механизмом» развития [3–13]. Действительно, результаты кластерного анализа выявили несколько гетерогенных астматических подгрупп с различной патофизиологией и различным ответом на лечение. Подгруппы были классифицированы на «эндотипы», основываясь на различных признаках, включая уровни sIgE, количество эозинофилов в индуцированной мокроте и фракционный оксид выдыхаемого азота (FeNO) [3–8].

Симптомы аллергической астмы

Интенсивность клинических правлений патологии может варьироваться. Симптоматика нарастает в случае продолжительного контакта с аллергеном и стихает при его устранении.

Перед приступом у пациента появляются общие аллергические реакции в виде повышенного слезотечения, выделений из носа, многократного чихания, неприятных ощущений в горле, покраснения конъюнктивы (слизистой оболочки глаза).

Аллергическая астма характеризуется, прежде всего, нарушением нормальной дыхательной функции во время приступа:

  • приступообразный непродуктивный (сухой) кашель;
  • нехватка кислорода, удушье;
  • ощущение сдавленности, болезненность в области грудной клетки.

Это обусловлено реакцией дыхательных путей на попавший раздражитель. Бронхи сильно сужаются, вырабатывается густая слизь, которая мешает нормально дышать и препятствует поступлению кислорода в ткани, появляется брохоспазм.

Приступ развивается резко, симптоматика нарастает на фоне общего хорошего самочувствия. Заканчивается он обычно также спонтанно, как и начинался, самопроизвольно или при помощи приема медикаментов.

После приступа пациента беспокоит «свистящее» дыхание, учащенные вдохи и выдохи, одышка. Иногда выделяется небольшое количество густого бронхиального секрета – мокроты.

  • пневмосклероз – замещение легочной ткани соединительной, которая не выполняет никаких полезных функций. Как следствие, снижается вентиляция легких, ухудшается кровообращение, развивается хроническое легочное сердце;
  • эмфизема легких – уменьшение сократительной способности альвеол, что приводит к нарушению поступления кислорода в кровь и выведения углекислого газа из нее. Как следствие, развивается дыхательная недостаточность.

Видео




Если астмой атопического бронхиального типа заболел ребенок, тогда врачи выписывают такие медикаментозные препараты как:

Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Описание

Основана на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний. Систематический обзор получают путём системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа.

Основана на результатах, по меньшей мере, одного независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания.

Основана на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации.

Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют.

Читайте также:  Боль в коленях: причины, симптомы, лечение

Описание

Лечение атопической бронхиальной астмы

Атопическая бронхиальная астма предполагает лечение из следующих направлений:

  • по возможности избегать контакта с тем фактором, который вызывает приступ, для этого каждый больной бронхиальной астмой вместе со своим врачом должен составить перечень этих факторов;
  • своевременное лечение заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, заболеваний органов пищеварения (в том числе желчевыводящих путей);
  • четкое следование плану использования лекарств, определенному врачом.

Лекарственные препараты при бронхиальной астме подразделяются на средства быстрого действия, применяемые для прекращения астматического приступа (ингаляционные формы) и лечебные средства, уменьшающие проявления воспаления в бронхах, тем самым снижающие чувствительность бронхов к “запускающим” факторам.

Дозы и порядок приема лекарств должны определяться врачом. Самостоятельное изменение доз недопустимо. Больной бронхиальной астмой должен постоянно иметь при себе быстродействующий препарат. Каждый пациент должен знать, что частое (более 4‑х раз в сутки). При уменьшении эффекта от обычно применяемых препаратов необходимо срочно обратиться к врачу.

Фитотерапия включат в себя использование лекарственных растений для ингаляций и употребления внутрь в виде таблеток, настоев и капель для облегчения дыхания, и устранения кашля. Важно с осторожностью подбирать лечение с учетом возможного развития аллергической реакции на эти и другие растения.

Причины недуга

Длительное изучение происхождения аллергической разновидности астмы дало возможность медикам определить механизм ее развития. В основе недуга лежит индивидуальная чувствительность человека к определенным раздражителям.

Если у больного уже развилась сенсибилизация, то есть аллергическая предрасположенность к определенному веществу, то симптомы будут возникать всякий раз, когда аллерген будет попадать в дыхательную систему.

Эта болезнь имеет зависимость от наследственного фактора. Риск заболевания повышается, если в семье имеются больные с таким диагнозом. Наследственность характерна в первую очередь для атопической бронхиальной астмы у детей.

Фактором начала развития бронхиальной астмы аллергической формы является контакт с аллергическим раздражителем, попадающим в легкие ингаляционным способом:

  • бытовые аллергены: пыль домашняя и книжная, клещи, перо подушек,
  • эпидермальные раздражители: перья птиц, шерсть животных, корм для аквариумных рыб,
  • пыльцевые частицы,
  • лекарства, в число которых входят антибиотики и Аспирин,
  • грибковые аллергены, например, плесень.

Кроме того, аллергенами, вызывающими спазм бронхов, могут стать такие виды внешних факторов, как:

  • загрязнение окружающей среды, например, выхлопные газы,
  • дым от табака,
  • климатические условия, например, холод или сухой воздух,
  • сильные физические нагрузки, например, бег,
  • вирусные инфекции респираторного характера.

Изредка аллергеном при астме атопической формы может выступить определенный продукт. В этом случае имеет место факт перекрестной аллергии. Например, аллерген березовой пыльцы имеет схожесть по строению с яблочным. Поэтому употребление яблока приведет в этом случае к приступу удушья.

Атопическая бронхиальная астма требует лечения у профессионалов. Следует обращаться к пульмонологу или аллергологу. Бронхиальная астма аллергическая легкой формы поддается терапии, ее можно полностью вылечить. Сначала при обследовании обращают внимание на выявление аллергенов. Для этого проводится тестирование.

Атопическая (аллергическая) бронхиальная астма — симптомы, помощь


Бронхиальной астмой называют хроническое воспалительное заболевание, которое проявляется приступами одышки, кашлем. Причиной их является реакция дыхательных путей на различные раздражители. В случае атопической астмы, это, естественно, аллергены.
По степени тяжести заболевание имеет эпизодическое, постоянное, среднее и тяжелое течения.

Приступы могут быть кратковременными и длительными. Длительный приступ может перейти в астматический статус. В бронхах скапливается густая мокрота, которая может с трудом отхаркиваться.

Пыльцевая

При легкой форме пыльцевой астмы у пациента наблюдается слезотечение и насморк. Чаще пыльцевая астма сезонная, но может быть круглый год. Приступы болезни купируются при помощи антигистаминных средств и бронхолитиков. Обострение проходит в период цветения, обычно провокаторами являются пыльца растений, тополиный пух. Если заболевание беспокоит пациента в течение всего года – провокаторами могут быть орешник или подсолнух. В этом случае не рекомендуется употреблять в пищу орехи и семечки.

Пациенту лучше не употреблять консервы, в них содержаться салицилаты – химические вещества, способные вызвать аллергию, или анафилактический шок. Салицилаты есть в медикаментах, они усугубляют положение и дополнительно к пищевой, приводят к лекарственной аллергии.

Степени атопической бронхиальной астмы

  1. История легкой степени заболевания (интермиттирующая) характеризуется редкими приступами (днем — не чаще 1 раза в неделю, ночью — меньше 2 раз в течение месяца). Эта стадия астмы практически не влияет на пациента.
  2. Вторая степень (персистирующее развитие заболевания) характеризуется более частыми приступами, сопровождающимися удушьем. В этом случае требуется симптоматическое лечение.
  3. Бронхиальная астма средней тяжести, степень которого характеризуется ежедневно повторяющимися приступами, нарушает сон и общее состояние больного. Кроме того, ночные приступы возникают каждую неделю,

  1. Симптомы самой тяжелой — четвертой степени заставляют больного снимать приступы удушья несколько раз в день и практически каждую ночь. Важно учитывать, что пациенту, у которого история болезни подтверждает тяжелую степень атопической бронхиальной астмы, требуется своевременное лечение, и это способствует максимально быстрому выздоровлению.


Помимо этого, история показывает, что спровоцировать заболевание может неблагоприятный экологический статус. Этому способствует загрязнение атмосферы выбросами из заводских труб. Следует учитывать, что достаточно часто работники этих производств могут составлять ключевую группу риска, в зависимости от тяжести проявлений. Этому может способствовать и несвоевременное лечение астмы на ранней стадии развития.

Добавить комментарий