Прободная язва желудка: симптомы

Прободная язва

Прободная язва – тяжелое осложнение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, когда в месте язвы образуется сквозное отверстие, через которое содержимое попадает в брюшную полость и приводит к развитию перитонита. Чаще всего прободение происходит в начальных отделах двенадцатиперстной кишки и в дистальном отделе желудка. Помимо прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки подобные осложнения встречаются при локализации язв в пищеводе, тонком и толстом кишечнике, однако случается это крайне редко.

Прободной язвой осложняется примерно 15% всех случаев язвенной болезни. Язвенной болезнью и ее осложнениями страдают люди любого возраста и пола, однако в большей степени ей подвержены мужчины 20–40 лет.


Основной непосредственной причиной перфорации является хроническая язвенная болезнь в запущенном состоянии, не получающая надлежащего лечения. Язвенную болезнь относят к полиэтиологичным заболеваниям, т. е. возникающим под влиянием сразу нескольких причин. Необходимым условием ее развития служит инфицирование Helicobacter pylori, а к способствующим факторам относят:

Симптомы прободной язвы желудка

Типичная форма протекания болезни сопровождается попаданием содержимого желудка в свободную брюшную область.

Существует три периода развития:

Период химического перитонита. Длительность течения по времени составляет от 3 до 6 часов. Зависит от диаметра отверстия и объёма выделений из желудка. Сопровождается острой болью в области желудка. Возможны сильные болевые ощущения в околопупочном сегменте и в правом подреберье. Охватывают впоследствии область всего живота.Перфорация передней стенки желудка может проявиться в болях области левой стороны живота и левого предплечья. Болевые ощущения характеризуются длительностью проявления. Рвота появляется редко. Артериальное давление снижено, но пульс обычно в пределах нормы. Дыхание становится поверхностным и учащённым. Кожные покровы бледнеют, повышается потоотделение. Мышцы передней части живота напряжены, в брюшной полости наблюдается скопление газов.

Период бактериального перитонита. Начинается, спустя 6 часов от прободения. Мышцы живота расслабляются, дыхание становится более глубоким и исчезают резкие боли. Человек чувствует облегчение. На этой фазе происходит повышение температуры, учащение пульса и дальнейшее изменение показателей артериального давления. Начинается период нарастающей токсикации, который приводит к увеличению объёма газов, параличу перистальтики. Язык становится сухим, с серым налётом на передней и боковых поверхностях. Меняется общее поведение больного. Он испытывает эйфорию и облегчение, становится некритичным к своему состоянию, не желает, чтобы его беспокоили. Если в период возросшей интоксикации не оказана скорая медицинская помощь, то человек переходит к третьей, самой тяжёлой стадии заболевания.

Период острой интоксикации. Начинается, как правило, по истечении 12-ти часов с момента заболевания. Основное проявление – это неукротимая рвота, приводящая к обезвоживанию организма. Визуально можно отметить изменения в кожных покровах. Они становятся сухими. Происходит резкий перепад температуры тела. Повышение до 38°-40° сменяется понижением до 36,6°. Пульс доходит до 120 ударов в минуту. Верхнее артериальное давление опускается до 100 мм ртутного столба. Общее состояние больного характеризуется вялостью, безучастностью, замедленной реакцией на внешние раздражители. Происходит увеличение живота за счёт скопления свободного газа и жидкости. Нарушается процесс мочевыделения, со временем прекращается совсем. Если человек достиг этой фазы развития перитонита, то спасти ему жизнь практически невозможно.

Перфорация при паразитарных заболеваниях;

Причины

К факторам риска данного состояния принадлежат наличие острой или хронической язвы желудка, верифицированную хеликобактерную инфекцию (у 60-70% пациентов). К более редким причинам формирования прободной язвы желудка относят нарушение деятельности желез внутренней секреции, атеросклероз, недостаточность кровообращения, тяжелые дыхательные расстройства с развитием ишемии внутренних органов.

Прободная язва желудка протекает в три стадии. Начальная стадия длится до 6 часов после прободения; в этой фазе кислый сок из желудка попадает в брюшную полость, вызывая сильное химическое повреждение брюшины, проявляющееся внезапной интенсивной болью в животе. Вторая фаза (6-12 часов после прободения) характеризуется интенсивной продукцией экссудата, который разбавляет соляную кислоту, что приводит к уменьшению боли в животе. В третьей фазе (от 12 часов до суток после прободения) развивается гнойный перитонит, формируются межкишечные абсцессы.

Прободные язвы желудка классифицируют по:

  • этиологии (прободение хронической или острой язвы);
  • расположению (на кривизне желудка, в антруме, кардии либо пилорусе, теле желудка);
  • клинической форме (классическая – прорыв в свободную брюшную полость; нетипичная – в сальник, клетчатку забрюшинного пространства, отграниченную спайками полость; комбинация с желудочным кровотечением);
  • стадии перитонита (химического, бактериального, разлитого гнойного).

Всем пациентам с подозрением на прободную язву желудка показана ургентная консультация гастроэнтеролога и хирурга. Цель всех инструментальных исследований и консультаций (в том числе и врача-эндоскописта) – выявление свободной жидкости и газа в брюшной полости, язвенного дефекта и перфоративного отверстия.

Признаки прободной язвы желудка

Пациенты, которые страдают от воспалительных процессов верхних отделов ЖКТ с повышенной кислотностью, настораживает определенная клиника. Первые симптомы прободной язвы желудка — это:

  • возникновение резкой боли в области эпигастрия, усиливающаяся при движении, смене положения тела;
  • периферические расстройства кровообращения — цианоз губ, похолодание нижних конечностей, озноб;
  • нарушение частоты пульса;
  • снижение артериального давления;
  • бледность;
  • холодный пот;
  • жажда, сухость во рту.

Появление таких признаков является показанием для осмотра врача и оказания неотложной помощи.

  • возникновение резкой боли в области эпигастрия, усиливающаяся при движении, смене положения тела;
  • периферические расстройства кровообращения — цианоз губ, похолодание нижних конечностей, озноб;
  • нарушение частоты пульса;
  • снижение артериального давления;
  • бледность;
  • холодный пот;
  • жажда, сухость во рту.

Причины прободной язвы желудка

Прободение язвы – осложнение язвенной болезни, которая возникает под влиянием бактерии Helicobacter Pylori (хеликобактерии, хеликобактер пилори). Продукты жизнедеятельности бактерии нарушают баланс между защитными механизмами организма и агрессивной средой внутри желудка, из-за чего на поверхности слизистой появляется язва.

Долго существующая на одном месте язва постепенно «разъедает» стенку органа, становясь все глубже, пока не «продырявит» её полностью. Такое состояние развивается, по разным данным, у 2–10 % пациентов с язвой желудка [2] .

Многие практикующие врачи считают, что прободение язвы – это свидетельство крайне безответственного отношения человека к своему здоровью, потому что в наше время – когда известны все причины язвы желудка и разработаны эффективные методы её лечения – нужно ещё умудриться довести ситуацию до такого смертельного осложнения.

По статистике, прободение становится первым симптомом язвы в 12% случаев [3] . Такие «немые» язвы бывают у молодых мужчин.

Иногда прободение развивается на участке, прилегающем к печени или поджелудочной железе, – такая язва называется пенетрирующей. Тогда острой типичной картины не бывает: пациент замечает, что язвенные боли из периодических, «голодных», «ночных» становятся постоянными и присоединяются симптомы поражения соседнего органа.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой возраст

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 10

Период болевого шока возникает сразу же в момент прободения язвы. Характеризуется внезапным появлением очень сильной, острой, резкой боли в животе (“кинжальная” боль). Боль возникает при прорыве язвы и поступлении содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) в брюшную полость. Сначала боль появляется в верхней половине живота, затем распространяется на весь живот, резко усиливаясь при движении или кашле.
Пациент принимает вынужденную позу: лежа на спине или на боку с подтянутыми к животу ногами. Живот больного втянут и не двигается при дыхании. Появляется резко выраженное напряжение мышц живота – живот очень твердый (“доскообразное” напряжение). У больного отмечается тяжелое общее состояние: резкая бледность кожи, артериальное давление понижено, холодный пот, пульс замедлен. Некоторые пациенты могут быть возбуждены и кричат от боли.

Причины возникновения

Как правило, к этой болезни ведут расстройства, которые приводят к нарушению равновесия между агрессивными факторами желудочной среды и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К агрессивным факторам можно отнести ряд веществ: например, соляная кислота, которую вырабатывает желудок, желчные кислоты, образующиеся в печени и поступающие в двенадцатиперстную кишку, содержимое двенадцатиперстной кишки, проникающее в желудок. Эти вещества обычно нейтрализуются слизью клеток слизистой оболочки. Кроме того, к защитным факторам специалисты относят нормальное кровообращение и своевременное восстановление клеток слизистой.

Читайте также:  Как убрать шипицу на ноге в домашних условиях

Есть и еще одна причина развития язвы желудка: инфицирование бактерией Helibacterpylori. Микроорганизмы обнаружили в 1983 году австралийские ученые. Некоторые специалисты отводят H. pylori решающую роль в развитии язвы желудка. Бактерии действуют на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки одновременно с разных сторон. Прежде всего, микроорганизмы вырабатывают целый ряд ферментов, которые травмируют защитный барьер слизистой оболочки. Кроме того, они производят цитотоксины.

Когда микроорганизмы начинают распространяться в слизистой оболочке желудка, может развиваться поверхностный антральный гастрит и дуоденит. Из-за этого процесса повышается уровень гастрина, затем – усиливается секреция соляной кислоты.

Далее переизбыток соляной кислоты попадает в двенадцатиперстную кишку, создавая благоприятный климат для развития инфекции. В дальнейшем все это и приводит к появлению язвы.

Согласно статистическим данным, из-за инфекции Н. pylori возникает около 80% язв двенадцатиперстной кишки и 60% язв желудка.

Кроме того, существует ряд факторов, способствующих развитию болезни и её обострению:

  • длительное или часто повторяющееся нервно-эмоциональное перенапряжение, стресс;
  • повышенная кислотность желудочного сока;
  • наличие хронического гастрита, гастродуоденита;
  • нарушение режима питания;
  • наличие вредных привычек (курение, употребление крепких алкогольных напитков);
  • употребление некоторых медикаментозных средств (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин и др.);
  • генетическая предрасположенность.

Относительно редко к язве желудка могут привести аденокарцинома, карциноид, проникновение опухолей соседних органов, саркома, лейомиома, сахарный диабет, инородные тела в желудке, болезнь Крона, лимфома, сифилис, туберкулёз и ВИЧ-инфекция.

Основной симптом при обострении язвенной болезни – боли в подложечной области (между реберными дугами ниже груди). Неприятные ощущения могут затрагивать и левую половину грудной клетки, левую лопатку, а также грудной или поясничный отдел позвоночника.

Операция и прогноз

Для успешного окончания любой операции важно вовремя диагностировать недуг, определить все осложнения и подготовить данные для хирургов. В случае язвенной перфорации желудка, информации о текущем состоянии больного достаточно мало, врачам приходится принимать обдуманные важные решения в процессе работы. Но, даже при учете подобной информативной сложности, исход операции на 92-98% положительный. Повторное развитие прободной язвы на этом участке по причине некачественного выполнения работы встречается лишь в 2% случаев.


После правильного диагностирования специалисты переходят к этапу лечения. Устранения негативных последствий от проникновения секрета желудка в полость брюшины осуществляется посредством двух разновидностей операций: ушивание сквозного отверстия при сохранении желудка, а также иссечение язвенного образования путем резекции (удаления определённой части органа).

Как лечить прободную язву

Лечение прободной язвы возможно только хирургическим путем, причем оперативное вмешательство следует выполнить в самые ранние сроки, так как при диагностировании патологии в третьей стадии лечение может оказаться уже бессмысленным.

Операция при таком диагнозе чаще всего проводится с помощью классической лапаротомии (рассечение передней стенки брюшины). В некоторых случаях возможно проведение ушивания прободной язвы, при ее небольших размерах. Ушивание делают в случае, когда гнойное воспаление длится больше шести часов. После проведения данной операции возможны осложнения. Послеоперационный период нуждается в длительной медикаментозной терапии для восстановления.

Консервативное лечение имеет место лишь в двух случаях:

  • при декомпенсированной соматической патологии;
  • при решительном отказе от проведения хирургического вмешательства пациентом.

Обязательными условиями для проведения подобного лечения считаются:

  • возраст младше 70 лет;
  • меньше полусуток от начала перфорации;
  • устойчивая гемодинамика;
  • отсутствие напряженного пневмоперитонеума.

В комплекс лечения входит обезболивание, использование антисекреторных препаратов и антибиотиков, дезинтоксикационная и антихеликобактерная терапия.

  • возраст младше 70 лет;
  • меньше полусуток от начала перфорации;
  • устойчивая гемодинамика;
  • отсутствие напряженного пневмоперитонеума.

Признаки

Прободение начинается через два-три дня после обострения язвенной болезни. Сначала пациент чувствует резкую боль в верхней части живота, такую сильную, что многим пациентам кажется, будто их ударили ножом или хлыстом. Через некоторое время боль распространяется по всей правой части живота, а довольно скоро болит уже весь живот. Боль может отдавать в правую лопатку, правое плечо и надключичную область. Рвота на этом этапе не характерна.

Пациент постоянно находится в одном положении, в котором испытывает меньше всего боли – на спине или на правом боку, колени подтянуты к животу, обхватив живот руками. Живот напряжен.

Кожа его бледная, лицо осунувшееся. Возможен холодный пот. Дыхание поверхностное, брадикардия, артериальное давление может быть понижено.

Примерно через двенадцать часов после прободения у пациента начинается рвота. Состояние резко ухудшается. Кожа становится сухой, частота пульса увеличивается, дыхание учащенное, пациент ведет себя беспокойно.

Примерно через двенадцать часов после прободения у пациента начинается рвота. Состояние резко ухудшается. Кожа становится сухой, частота пульса увеличивается, дыхание учащенное, пациент ведет себя беспокойно.

Прободная язва желудка: симптомы

Частота перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, по разным статистическим данным, колеблется от 3 до 20%. Среди больных отчетливо отмечается значительное преобладание мужчин (в 10 раз больше, чем женщин). Наиболее часто это осложнение наблюдается в возрасте 30—50 лет.

Клиника прободных язв в большинстве случаев довольно характерна н при тщательном расспросе позволяет точно установить диагноз. Первое, на что обычно жалуются больные, — это интенсивные боли, нередко невыносимые, появившиеся внезапно, «как удар кинжала» («кинжальные» боли). Даже больные, длительно страдающие язвой, отмечают, что столь сильных болей раньше никогда не было. Приступ особенно пугает больных, которые ранее болей не испытывали, т. е. тех. у которых были так называемые немые язвы.

Последние наблюдаются примерно в 10—20% случаев, чаше у молодых людей. У 10—15% больных отмечается постепенное развитие болевого синдрома. Это связано с тем. что на фоне очередного, чаше жестокого обострения язвенной болезни еще большее усиление болей не воспринимается больным как катастрофа. Замечено, что чем быстрее желудочное содержимое изливается в свободную брюшную полость, тем интенсивнее болевой синдром. Боли могут в какой-то период стать менее сильными, что связано с закупоркой отверстия сальником или другим органом (прикрытая перфорация) или кусочком пищи.

Если в брюшную полость изливается большое количество жидкости, то она устремляется по правому латеральному каналу в правую подвздошную область, где скапливается (вместе с экссудатом) и вызывает довольно выраженные боли. Это явление нередко служит причиной ошибочной диагностики острого аппендицита. Такая ошибка тем более возможна, что и клиническая картина острого аппендицита часто развивается по такой же схеме: боли в эпигастрии, которые затем перемешаются в правую подвздошную область (симптом Волковича — Кохера).

Больные, стараясь облегчить страдания, принимают вынужденное положение (сидя с притянутыми к животу коленями, лежа на спине или правом боку с согнутыми в коленях ногами).

Вторым весьма важным признаком является напряженный, втянутый доскообразный живот, не участвующий в дыхании. Наиболее выраженным напряжение бывает в правом верхнем квадранте живота. Прощупывание его резко болезненно. Определяется положительный перитонеальный симптом Блюмберга — Щетки на. Это резкое напряжение мышц весьма характерно для прободной язвы и вместе с характерным болевым синдромом должно направить мысль врача на этот диагноз. Характерный признак перфорации — наличие свободного газа в брюшной полости, который обычно скапливается над печенью.

Читайте также:  Баланопостит: симптомы, причины, лечение

Наличие газа определяется перкуссией, при которой выявляется отсутствие печеночной тупости, или путем рентгенологического исследования. Больные обычно жалуются на сухость во рту, жажду, а также задержку газов и стула. В первые часы после перфорации пульс бывает замедленным, в дальнейшем же, но мере развития перитонита, учащается. Иногда возникает рвота. Определенную помощь в диагностике перфорацнн может оказать экстренная лапароскопия.

В значительной степени помогают установлению диагноза указания в анамнезе на язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, особенно если перфорации предшествует обострение с предвестниками перфорации — резким обострением болей, выраженными диспепсическими расстройствами, которые появляются за несколько часов или дней до перфорации. В. В. Успенский и Г. Ф. Пстрашеискаи назвали это состояние преперфоратнвным.

Иногда клиника отчетливой перфорации затем стихает; это прикрытая перфорация, описанная Шнитцлсром (1912), которая встречается у 2—5% больных. Происходит это в том случае, если перфоративное отверстие, как правило небольшое, прикрывается лежащими рядом органами: печенью, поджелудочной железой, сальником. Если слипание органов бывает достаточно падежным, то больной может поправиться иногда и без оперативного вмешательства. Однако следует помнить о возможности двухмоментной перфорации — отхождения прикрывшего отверстие в желудке органа вследствие резких движений или иных причин.

Если по каким-либо причинам больному с перфоративной язвой операция вовремя не сделана, то в дальнейшем развивается клиника разлитого перитонита. В запушенных случаях, когда состояние больного крайне тяжелое, нередко установить причину перитонита весьма сложно.

Клиника прободных язв в большинстве случаев довольно характерна н при тщательном расспросе позволяет точно установить диагноз. Первое, на что обычно жалуются больные, — это интенсивные боли, нередко невыносимые, появившиеся внезапно, «как удар кинжала» («кинжальные» боли). Даже больные, длительно страдающие язвой, отмечают, что столь сильных болей раньше никогда не было. Приступ особенно пугает больных, которые ранее болей не испытывали, т. е. тех. у которых были так называемые немые язвы.

Анатомия и физиология желудка

Язвенной болезнью желудка болеют, примерно около 10-12% взрослого населения, около 400-500 случаев заболевания, приходится на 100 тысяч населения. В странах СНГ около 12 случаев, приходится на 10 тысяч населения. Чаще, заболевание встречается среди городского населения, возможно, это связанно с психоэмоциональным фактором и питанием. Мужчины, болеют язвенной болезнью чаще, чем женщины. Женщины, чаще заболевают в среднем возрасте (во время менопаузы), связанно с гормональной перестройкой организма.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Перфорация, или прободение, язвы желудка и 12-перстной кишки – это прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. В 75% случаев перфоративная язва располагается в двенадцатиперстной кишке, чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20 – 40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет). Иногда перфорация язвы может произойти у людей, которые никогда ранее жалоб на боли в эпигастрии не предъявляли и о наличии у них язвы не знали. В молодом возрасте преобладает перфорация язв двенадцатиперстной кишки, а в среднем и пожилом – язв желудочной локализации. Перфорация язв чаще отмечается осенью и весной.

Классификация. По локализации: а) язвы желудка: малой кривизны (кардиальные, антральные, препилорические, пилорические), передней стенки (антральные, препилорические, пилорические), задней стенки (антральные, препилорические, пилорические); б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки. По течению: а) прободение в свободную брюшную полость, б) прободение прикрытое, в) прободение атипичное. Выделяют 3 фазы клинического течения перфоративной язвы: 1) фазу шока, 2) фазу “мнимого благополучия”, и 3) фазу распространенного перитонита.

Этиология и патогенез. Основным фактором, ведущим к развитию прободения, является обострение язвенной болезни, когда усиливаются процессы воспаления и деструкции в язве, она углубляется вплоть до образования отверстия в стенке органа. Через это отверстие в брюшную полость попадает содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки – желудочный сок, воздух (газовый пузырь желудка), съеденная пища. Соляная кислота желудочного сока, внезапно попавшая в брюшную полость, вызывает химический ожог брюшины верхнего этажа брюшной полости (химический перитонит). В ответ брюшина начинает продуцировать жидкость – экссудат, который, разбавляя кислоту, уменьшает ее концентрацию и силу ее раздражающего действия. В то же время в кровь выбрасывается большое количество биологически активных веществ, определяющих первую клиническую фазу заболевания – фазу шока. Вторая фаза – «мнимого благополучия» – бывает обусловлена тем, что в брюшную полость перестает поступать желудочное содержимое (чаще всего за счет закупоривания перфоративного отверстия комочком пищи). Разбавленная экссудатом кислота меньше раздражает брюшину, а болевые рецепторы обожженной брюшины становятся менее чувствительными. В дальнейшем патогенные микроорганизмы, попавшие из желудка в брюшную полость и инфицировавшие брюшину, начинают размножаться, выделять токсины и обусловливать развитие третьей фазы заболевания – распространенного перитонита.

Жалобы. Основная жалоба при перфорации язвы – боль в верхней половине живота. У большинства больных прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки начинается внезапно, сопровождается резкими болями в животе. Боли бывают настолько сильными, что больные сравнивают их с “ударом кинжала”. Они носят постоянный характер, локализуются вначале в эпигастральной области или в правом подреберье, а затем сравнительно быстро распространяются по всему животу, чаще по правому боковому каналу. У 30-40% больных боли иррадиируют в плечо, лопатку или надключичную область: справа – при перфорации пилородуоденальных язв, слева – язв желудка. При перфорации язвы наблюдаются и общие симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота. У 30-40% больных бывает рвота рефлекторного характера, учащающаяся при прогрессировании перитонита.

Анамнез. У 80-90% больных до прободения язвы имеется типичный язвенный анамнез или неопределенные желудочные жалобы, на фоне которых и наступает прободение. У 10-15% больных встречаются “безанамнезные”, или “немые” перфоративные язвы, когда прободение является как бы первым симптомом язвенной болезни. У 50-60% больных отмечаются продромальные симптомы прободения или обострение язвенной болезни (усиление болей, общая слабость, субфебрильная температура, тошнота, рвота).

Обследование больного. Состояние больных тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание конечностей, холодный пот на лице. Дыхание частое, поверхностное, больной не может сделать глубокий вдох. Пульс в первые часы после прободения замедленный или нормальной частоты, а с развитием перитонита учащается. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная, а в поздние сроки повышается до 38 гр. и больше. Отмечается также задержка стула и газов. Характерен вид больных: они принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу коленями, избегают его изменения. Выражение лица испуганное, страдальческое.

Характерные симптомы прободения выявляются при объективном исследовании. Живот часто ладьевидно втянутый или плоский, не участвует в акте дыхания. Напряжение мышц передней брюшной стенки – очень характерный и постоянный симптом прободной язвы. При этом у большинства больных отмечается доскообразное напряжение мышц живота. Оно может охватывать весь живот или верхний его отдел. Однако у пожилых больных иногда напряжение мышц может быть не резко выраженным. При пальпации кроме напряжения мышц отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем отделе живота, симптом Щеткина – Блюмберга. Перкуторно часто выявляется очень важный признак – «исчезновение печеночной тупости» или уменьшение размеров ее в результате попадания свободного газа из просвета желудка через перфоративное отверстие в брюшную полость. Кроме того, в эпигастральной области может выявляться высокий тимпанический звук (симптом Спижарного), притупление в боковых отделах живота – за счет скопления там жидкого содержимого желудка, излившегося через перфоративное отверстие, и экссудата, продуцируемого брюшиной в ответ на резкое ее раздражение кислым желудочным соком. Аускультативно может выявляться отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена). При пальцевом ректальном исследовании может быть выявлена резкая болезненность в Дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа).

Читайте также:  Что делать при сотрясении мозга

Фаза шока (до 6 часов) характеризуется кинжальной, мучительной болью в животе. Состояние больных тяжелое, они возбуждены, бледны, покрыты холодным потом, проявляют страх и страдание. Дыхание частое, поверхностное. Боли локализуются в эпигастральной области или правом подреберье, могут иррадиировать в правое плечо и ключицу. Характерно “доскообразное” напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастрии. Перкуторно часто определяется симптом “исчезновения печеночной тупости”. Фаза “мнимого благополучия” (6 – 12 часов). В этой фазе состояние больного улучшается. Уменьшаются боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Выравниваются дыхание. Симптом Щеткина – Блюмберга положителен в эпигастрии, правой половине живота. В этой фазе чаще всего происходят диагностические ошибки. Фаза распространенного перитонита (более 12 часов). Состояние больных вновь значительно ухудшается. Развивается бактериальный гнойный перитонит. В результате интоксикации общее состояние ухудшается, повышается температура тела до 38°.и больше, учащается пульс, снижается АД, появляется вздутие живота. Черты лица заостряются, язык сухой. Клиническая картина перфоративной язвы в этот период не отличается от таковой при распространенном перитоните другой этиологии.

Диагностика. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в вертикальном положении больного он выявляется в виде серповидного просветления под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы. Наиболее характерно серповидное просветление между печенью и правым куполом диафрагмы, то есть, справа. Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы.

Пневмогастрография. При отсутствии пневмоперитонеума на обзорной рентгенограмме живота по зонду в желудок после его опорожнения вводят 500 – 700 мл воздуха, который частично проходит через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость и обнаруживается под диафрагмой. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее можно обнаружить перфорировавшую язву, а после процедуры – обнаружить свободный газ в брюшной полости.

Диагностическая лапароскопия. Можно выявить наличие экссудата в брюшной полости, признаки воспаления брюшины и само перфоративное отверстие желудка или двенадцатиперстной кишки. Лапароцентез. При абдоминальной пункции, выполняемой ниже пупка, стилет троакара направляется в правое подреберье. После этого вводится 30 – сантиметровая хлорвиниловая трубка, из которой аспирируется экссудат. При сомнении в характере экссудата может быть применена диагностическая проба Неймарка. Для выполнения этой пробы к 2-3 мл экссудата, обнаруженного в брюшной полости, добавляют 4-5 капель 10 % йодной настойки. Если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязновато – синее окрашивание (из-за остатков крахмала). Диагностика «прикрытой» перфорации нередко представляет значительные трудности. Свободный газ в брюшной полости у таких больных выявляется реже, чем при открытом прободении. В диагностике этой формы перфорации важны язвенный анамнез в прошлом, острое начало заболевания, две фазы в клиническом течении – выраженного синдрома перфорации и угасания клинических симптомов.

Лечение. Больные с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции. Возможные варианты операций: Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией большим сальником. Ушивание язвы по Опелю – Поликарпову (с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника). При этом в перфоративное отверстие вводят прядь большого сальника, и затем узловыми швами в поперечном направлении плотно сближают края перфоративного отверстия и введенной в нее и прошитой прядью большого сальника. Резекция желудка выполняется редко, по строгим показаниям и с учетом противопоказаний. Операции при перфоративных язвах обязательно сопровождаются тщательной санацией брюшной полости, удалением экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушиванием и дренированием ее. Ушивание язвы при ее перфорации можно выполнить как открытым способом, так и с помощью лапароскопической техники.

Характерные симптомы прободения выявляются при объективном исследовании. Живот часто ладьевидно втянутый или плоский, не участвует в акте дыхания. Напряжение мышц передней брюшной стенки – очень характерный и постоянный симптом прободной язвы. При этом у большинства больных отмечается доскообразное напряжение мышц живота. Оно может охватывать весь живот или верхний его отдел. Однако у пожилых больных иногда напряжение мышц может быть не резко выраженным. При пальпации кроме напряжения мышц отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем отделе живота, симптом Щеткина – Блюмберга. Перкуторно часто выявляется очень важный признак – «исчезновение печеночной тупости» или уменьшение размеров ее в результате попадания свободного газа из просвета желудка через перфоративное отверстие в брюшную полость. Кроме того, в эпигастральной области может выявляться высокий тимпанический звук (симптом Спижарного), притупление в боковых отделах живота – за счет скопления там жидкого содержимого желудка, излившегося через перфоративное отверстие, и экссудата, продуцируемого брюшиной в ответ на резкое ее раздражение кислым желудочным соком. Аускультативно может выявляться отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена). При пальцевом ректальном исследовании может быть выявлена резкая болезненность в Дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа).

Этиология

Основным фактором в развитии данной патологии считается наличие у человека острой или хронической язвенной болезни. На втором месте по частоте возникновения прободной язвы желудка и двенадцатипёрстной кишки находится инфицирование органов ЖКТ бактерией хеликобактер пилори. К более редким факторам относят:

  • нарушения кровообращения;
  • атеросклероз;
  • тяжёлые заболевания органов дыхательной системы, которые приводят к недостаточности кровообращения в других внутренних органах;
  • нарушение режима работы и сна. Отмечено, что прободение язвы наблюдается после частых случаев прерванного сна, в частности при работе в ночные смены;
  • длительный приём некоторых лекарственных медикаментов противовоспалительного характера;
  • нерациональное питание. Именно по этой причине больным назначается специальная диета;
  • продолжительное воздействие стрессовых ситуаций;
  • наличие у человека нарушений психики;
  • злоупотребление алкоголем и никотином на протяжении многих лет;
  • генетическая предрасположенность к нарушениям целостности слизистой 12-перстной кишки и желудка;
  • снижение иммунитета на фоне воспалительного или инфекционного процесса;
  • какое-либо хроническое заболевание ЖКТ.

При язве желудка прободение может быть вызвано рядом следующих причин:

  • обострением основного расстройства;
  • после употребления большого количества пищи, что приводит к чрезмерному наполнению желудка;
  • несоблюдение диеты, например, при приёме острых или пересоленных блюд;
  • повышение кислотности желудочного сока;
  • внезапные большие физические нагрузки.


Кроме этого, прободение язвы протекает в нескольких стадиях:

Инструментальная диагностика

Проводятся следующие виды исследований:

  • эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки (выявляется дефект в стенке органа);
  • рентгенография (на обзорных снимках брюшной полости обнаруживается скопление воздуха в виде «серпа»);
  • лапароскопия (самый точный метод диагностики, позволяющий обнаружить непосредственное место разрыва, участки воспаления вокруг него, воспалительный выпот);
  • УЗИ внутренних органов (с целью исключения иных видов патологии);
  • ЭКГ (для дифференциальной диагностики при подозрении на абдоминальную форму инфаркта миокарда).

  • эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки (выявляется дефект в стенке органа);
  • рентгенография (на обзорных снимках брюшной полости обнаруживается скопление воздуха в виде «серпа»);
  • лапароскопия (самый точный метод диагностики, позволяющий обнаружить непосредственное место разрыва, участки воспаления вокруг него, воспалительный выпот);
  • УЗИ внутренних органов (с целью исключения иных видов патологии);
  • ЭКГ (для дифференциальной диагностики при подозрении на абдоминальную форму инфаркта миокарда).
Добавить комментарий